El concepto “técnica quirúrgica” incluye – o debería incluir -, el conjunto de actuaciones de tipo técnico que realiza el cirujano sobre su paciente durante la totalidad del acto operatorio. No se limita, por tanto, a la práctica exclusiva de la osteosíntesis, sino que comprende también la puesta a punto del conjunto del quirófano que se va a utilizar y del instumental preciso. Incluye también la colocación del enfermo sobre la mesa operatoria en la posición adecuada para que la intervención resulte lo más cómoda posible para el paciente y para el equipo durante la realización de la intervención, facilitando la vía de abordaje y la reducción de los fragmentos óseos. Asimismo, comprende la preparación del campo operatorio, desde la aseptización de la piel con los productos adecuados, hasta la colocación de campos, tallas o sábanas estériles de protección. Al finalizar la intervención incluye también la colocación de drenajes, la sutura cutánea, la colocación de los apósitos y el control del traslado del paciente desde la mesa operatoria hasta la camilla o la cama. Todo esto forma parte de la técnica quirúrgica y es un error, a veces de consecuencias graves, no atender cuidadosamente cada uno de estos puntos, porque un fallo en alguno de ellos puede condicionar el resultado de la intervención. Nada de lo enunciado es un detalle delegable, aunque en la práctica es habitual ver no sólo que los “jefes” los pasan por alto, sino también que los “aprendices” se sienten de alguna forma vejados cuando se les encarga alguna de estas funciones que parecen secundarias. Grave error por parte de unos y otros, cuyas consecuencias pueden pagar algún día. Todos los cursos dedicados a técnica quirúrgica deberían incluir las lecciones correspondientes al preoperatorio y postoperatorio inmediato, de forma que no se permitiera a ningún aspirante a cirujano iniciarse en la técnica si no las domina previamente a la perfección y ha adquirido conciencia de su importancia.

El denominado acto operatorio comienza por la incisión cutánea y el desarrollo de la vía de abordaje. No puede iniciarse una osteosíntesis sin dominar previamente este primer paso, por muchas razones. De la vía dependerán la atrición de partes blandas y la fibrosis posterior, el evitar lesiones de vasos y troncos nerviosos, la facilidad de reducción y, por tanto, el tiempo de duración de la intervención y, entre otras muchas cosas que a nadie escapan, la posibilidad de la cobertura total del implante. Cuando se abre hay que pensar que, luego, la herida debe cerrarse y habrá que hacerlo dejando las partes blandas lo más intactas posible. Muchas veces, en los mejores casos, el único recuerdo que queda durante toda la vida al paciente es la cicatriz, razón por la que la sutura cutánea, cedida a terceros ayudantes es tan importante.

Sin embargo, durante el complejo tratamiento quirúrgico de una fractura, o en la práctica de una osteotomía, llega un momento, el tiempo operatorio de práctica de la fijación interna por implantes metálicos, en que el cirujano debe utilizar técnicas, por cierto adopatadas en su mayoría de la industria y de la construcción.

Estas técnicas están bien reglamentadas en el Manual AO para su aplicación a la cirugía, por lo que no insistiremos aquí, pero sí destacaremos que los principales errores que se cometen en la práctica de la osteosíntesis se deben a la transgresión de laguna norma. La súbita creatividad aparecida en un cirujano que, de repente, se siente genial e improvisa durante el acto operatorio, si no viene arropada por una larga experiencia y un conocimiento perfecto de los recursos de la técnica, en general se acompañará de errores.. Este hecho lo hemos comprobado personalmente, lo hemos detectado en docenas de casos ajenos que constan en nuestra documentación y nos han sido revelados por los mejores cirujanos ortopédicos. Resulta curioso que los menos informados son los que tienen mayor dificultad en reconocerlo, siendo sumamente peligrosos aquellos que poseen un alto grado de autoestima y están convencidos de su genialidad creadora. Algunos de los errores más llamativos que ilustran el libro pertenecen a cirujanos convencidos de sus virtudes técnicas, cuya vanidad no les permite seguir criterios de Escuela y opinan que el libro siempre es mejorable...

Todos sabemos de las inquietudes, siempre urgentes, de los jóvenes cirujanos ortopédicos para practicar la osteosíntesis y de cómo se sienten discriminados cuando no se les asignan intervenciones de este tipo en los hospitales. También sabemos cómo abordan, instados por la presión asistencial, a pacientes procedentes de los servicios de urgencias que aparecen operados sin la necesaria sosegada reflexión. Los controles que, se supone, existen en todos los hospitales permiten evitar más de un descalabro, pero el hecho cierto es que todos los cirujanos jóvenes que han sabido contener sus impulsos y previamente han pasado meses estudiando, observando casos en las sesiones clínicas, ayudando a operar, siguiendo los postoperatorios y controlando de forma continuada la documentación clínica, en el momento en que asumen la responsabilidad quirúrgica directa para indicación y tratamiento, realizan operaciones más regladas y técnicamente mucho más eficaces que los intrépidos.

El aprendizaje de la técnica requiere buenos maestros, un entretenimiento prolongado y un período suficiente de reflexión para asentar los conocimientos. Las técnicas de osteosíntesis son delicadas y requieren habilidad manual, virtud ésta que debe cuidarse. Unos la tienen de forma innata y sólo deben ejercitarla; otros, que nunca la tendrán, harían mejor dedicando sus esfuerzos a una especialidad clínica. Operar bien requiere entrenamiento y perfeccionamiento continuados, como los que realiza el prestidigitador. El Profesor Müller, creador de una de las Escuelas más preciosistas, enseñaba a sus alumnos a operar con cinco instrumentos en las manos. Muchos de nosotros sólo llegamos a dominar tres, pero el ejemplo vale como demostración de intenciones para el imprescindible adiestramiento. De esta época recordamos una frase genial: “Aguantar ‘valva’ (separadores es el mejor entrenamiento para el músculo cerebral”.

Este libro será útil si el autor consigue que el lector, especialmente el joven lector al que está dedicado, reflexione sobre este capítulo. El gran riesgo que tiene la osteosíntesis para el cirujano y, por tanto, para el paciente, es su belleza quirúrgica. La osteosíntesis es fascinante para muchos de nosotros, cirujanos ortopédicos. Será preciso controlar las indicaciones y, sobre todo, realizarla muy bien desde el principio al fin.