"Equivocarse es de humanos."
(Séneca. Questiones naturales, libro IV, 2.)


El error principal que puede cometerse en el ámbito de la cirugía y, muy especialmente, de la cirugía ortopédica es el error de indicación. Una indicación equivocada ocasiona una cadena de errores que suceden de forma imparable cuando el ciclo se ha iniciado, razón por la cual el conocimiento de las indicaciones precisas es más importante que el de la técnica. Al buen cirujano se le considera precisamente por sus buenas indicaciones, concepto éste a veces difícil de entender por los jóvenes cirujanos amantes del bisturí.

No todas las fracturas deben operarse. Es más, muchas fracturas tienen una contraindicación formal de tratamiento quirúrgico que podría agravar la situación inicial. Actualmente consideramos que, en el adulto, la mayor parte de fracturas intrarticulares son subsidiarias de tratamiento quirúrgico que permita la reducción anatómica imprescindible para la ulterior función y de una fijación estable y duradera que posibilite la función precoz. Sin embargo, algunas fracturas intrarticulares son irreconstruibles, y en estos casos habrá que considerar la indicación de prótesis sustitutiva inmediata para ahorrar tiempo y sufrimiento al paciente. Nos referimos especialmente a algunas fracturas subcapitales de fémur y de cabeza humeral, en que la inevitable necrosis avascular contraindica la osteosíntesis. Nos referimos también a fracturas irreconstruibles, como algunas del pilón tibial, que pueden beneficiarse más de una artrodesis por primera intención, o a las fracturas irrecuperables de la cabeza radial que pueden obtener mayor beneficio de una resección artroplásica.

Se plantean más dudas de indicación, de forma genérica, cuando se trata de fracturas diafisarias. Sobre todo cuando se refieren a determinados huesos, las distintas Escuelas mantienen criterios a veces contrapuestos. La tibia es el hueso sobre el que existe mayor litigio, mientras parece que casi todos estamos de acuerdo en respetar el húmero, por lo menos en principio. Para el fémur existe coincidencia mayoritaria en la indicación de tratamientos quirúrgicos y también para los huesos del antebrazo. El mayor problema surge, si aceptamos como indicación correcta una osteosíntesis, en la elección del mejor método e, incluso, del momento adecuado para practicarla considerando siempre de antemano que cirujano y entorno sean también adecuados. A cada segmento óseo y a cada grupo o subgrupo de fracturas corresponde una indicación de elección entre las posibles técnicas, que estará condicionada no sólo por la teoría, sino también por la experiencia o la especial habilidad del cirujano. Por ejemplo, algunos hemos defendido durante años que la fijación con placa es más favorable que el clavo para estabilizar una fractura del tercio medio inferior del fémur, mientras que otros insisten en la utilización de clavos con o sin cerrojo. Algunos defienden que las fracturas de fémur evolucionan mejor con osteosíntesis retardadas, por ejemplo 3 semanas, en tanto que otros las abordamos como urgencia relativa.

Para una cuestión tan importante como es la indicación, entendemos que no existe más guión que el básico ofrecido por la Escuela en que cada cirujano se ha formado y que los años van perfilando. El peor error que puede cometerse es la indecisión, el cambio brusco de parecer influido por la última lectura o el sometimiento a las presiones comerciales, por otra parte crecientes en los últimos años. El error por ignorancia, que tratamos en otro capítulo, puede estar en estrecha relación con el de indicación, el cual se solapa fácilmente con los demás en una cadena de dificultades que aparecen en forma sucesiva al hilo de la mala indicación que pueden abocar al desastre injustificable.

Como es natural, para realizar cualquier indicación es necesario un diagnóstico previo. La imagen radiológica, apoyada en algunos casos por la tomografía computorizada o no, permite casi siempre un diagnóstico preciso sobre el que verificar la indicación. Sin embargo, en Traumatología se producen con alguna frecuencia errores por no detectar fracturas, al no diagnosticarlas por no sospechar su presencia. Los dos ejemplos más típicos se dan en polifracturados: fracturas de la región cervical del fémur asociadas a fracturas diafisarias y fracturas de la vértebra D12, siempre en el límite de las placas radiográficas entre las regiones dorsal y lumbar. Otras fracturas, como la del hueso escafoides, pueden ser de difícil diagnóstico hasta transcurridos algunos días del accidente. En cualquier caso, no tener en cuenta y no buscar posibles fracturas que la experiencia debería hacer sospechar, puede provocar graves errores de diagnóstico de consecuencias imprevisibles.