"Lo falso, por mucho que crezca en popularidad, nunca puede elevarse a la verdad."
(Rabindranath Tagore. Pájaros perdidos.)

Reducida y comprimida la fractura, los músculos que la rodean recuperan su longitud, y el tono de los agonistas y los antagonistas entra en acción, como resortes que se tensan, tendiendo a desplazarla de nuevo. Las fuerzas que tienden a desplazar los fragmentos aumentan si la extremidad se solicita en carga. Si las fuerzas, que nunca son concéntricas, no coinciden con el eje anatómico, desplazan definitivamente los fragmentos. El principal objetivo de la osteosíntesis es neutralizar las fuerzas nocivas que puedan actuar sobre el foco de fractura reducido, tendiendo a desplazarlo. Hemos visto que la compresión interfragmentaria o axial favorece la estabilidad, pero insistimos una vez más en que placas y los clavos intramedulares bien utilizados conducen y transforman las fuerzas nocivas en beneficiosas para la estabilidad.

Los clavos intramedulares son conductores de fuerzas axiales que neutralizan bien las solicitaciones en flexión y cizallamiento, pero, si no se adaptan bien a la cavidad endomedular y el hueso no se beneficia de la compresión axial dirigida entre los fragmentos principales, dificilmente pueden neutralizar las solicitaciones en rotación. La perfecta reducción, con engranaje de las rugosidades de la linea de fractura, representan una ayuda extraordinaria a la neutralización rotacional. Como es natural, para realizar la función que les encomendamos, los clavos deberán tener la longitud y grosor adecuados. Los clavos que sean cortos respecto al hueso que tutelan serán "insuficientes". Si, además, no rellenan completamente el canal medular en zona amplia, permitirán desplazamientos cizallantes y rotacionales, es decir, serán también "insuficientes". La combinación de ambos defectos conduce inevitablemente a la seudoartrosis, a veces con doblado o ruptura del implante.

Las placas rectas se utilizan siempre como protectoras de la compresión interfragmentaria que ejercen los tornillos con efecto de tracción. Previamente moldeadas mejoran el efecto de compresión que producen los tornillos, al tiempo que bloquean fuerzas de rotación y cizallamiento. Si se colocan en la cara del hueso sometida a fuerzas de tracción, transforman esta fuerza nociva en fuerzas de compresión (principio de Pauwels). Las placas bien utilizadas constituyen un implante excelente, pero, al igual que ocurre con los clavos, hay que seleccionar su longitud y su grosor para que sean capaces de resistir el esfuerzo que se les solicita.

Un motivo de dudas permanentes es el número de tornillos que debe fijar la placa al hueso. La respuesta no es sencilla, pues dependerá de cada hueso, de cada tipo de fractura y de la calidad del propio hueso. Menos tornillos de los necesarios convierten la osteosíntesis en insuficiente, mientras que demasiados tornillos rigidifican el hueso. En general, para el hueso sano aceptamos que, las placas en diáfisis femoral requieren un anclaje mínimo en nueve corticales a cada lado del trazo de fractura, siete para la tibia y seis para los huesos del antebrazo, pero la norma es sólo orientativa. La tendencia moderna es a la osteosíntesis "biológica" o "a mínima", que nada tiene que ver con la mínima osteosíntesis. Es conveniente distinguir bien los términos. "A mínima" es la osteosíntesis que utiliza el menor volumen de implantes posibles para conseguir una perfecta estabilidad de la fractura. Es decir, es la mínima osteosíntesis posible para ser eficaz, mientras que la "mínima" osteosíntesis sin otra especificación es siempre insuficiente si no acude en su auxilio otro medio de neutralización, como el vendaje escayolado, el fijador externo ó la no función de la extremidad.

El conjunto de conceptos expuestos puede fácilmente extrapolarse a las placas anguladas que pueden utilizarse con efecto de neutralización, de sostén o como conductores de fuerza a través de sus láminas o tornillos, como ocurre con las placas de 130° y con las placas con tornillo deslizante, de aplicación en las fracturas de la región proximal y distal del fémur.

En cualquier caso, el tratamiento quirúrgico de las fracturas y su fijación interna por medio de osteosíntesis sólo estarán justificados si a través de la intervención se consigue una estabilidad suficiente, inmediata y duradera del foco hasta la consolidación de los fragmentos. Las osteosíntesis insuficientes constituyen un error por su mismo concepto, aunque insistimos que la situación contraria, las osteosíntesis sobredimensionadas, constituyen también un error importante de efectos secundarios o retardados, a veces tan graves como las que pueda representar la insuficiencia, pues el efecto de stress protection que ocasiona la rigidez del implante será causa de refracturas.